一、随笔
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之前写《社保简史》的时候，写过美国的社保之养老金，提到了美国人其实富得流油。
美国的养老金体系是最完善的国家之一，对应的养老金规模也是最大的。
截至2020年末，全球养老金资产规模达到56万亿美元，其中美国养老金资产超过37.8万亿美元，占到全球养老金规模的比重超过67%。
这一切都起源于大萧条之后的“罗斯福新政”，其中非常重要的内容就是——政府建立社会保障体系。
社保最重要的两个，一个是养老，一个是医疗。
提到养老保险，就不得不提医疗保险。
相比较于美国的养老金制度，奥巴马医改之前的美国的医保制度怎么样呢？
四个字：一塌糊涂。
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美国的医保到底糟糕到了什么程度？
2014年，美国在医疗费用方面的总支出高达3万亿美元，占GDP总量的18%。
3万亿是什么概念？
就是把美国医疗行业单独拿出来作为一个独立的经济体的话，它将超过法国，全球排名第五。
那么，花了这么多钱，效果怎么样呢？
美国人均寿命在经合组织的36个国家中，排名倒数第二！
你可能会说，寿命短但好歹看病是国家掏钱了。
可是，老百姓在看病上的支出并不是减少了，反而是快速增加了！
根据凯撒家庭基金会的数据，自2008年以来，美国医保免赔额的增长速度是工资增速的8倍，人均1573美元。
从医保覆盖率、费用和人均寿命这三个基本指标来看，和其他发达国家相比，美国都是一塌糊涂。
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为什么美国的医保搞得这么差呢？
《美国的难题》作者福布斯总结了2个原因：
一、医生稀缺，需求旺盛
美国医师协会通过抬高医生的准入门槛，控制了医生数量，形成了职业垄断。
美国是以专科医生为主，占比达到87.5%，严重缺乏全科医生。
这样，美国医生的人工费贵，那么收费自然就贵了。
美国的医疗技术全球领先，世界各地的富豪权贵们得了病都往美国跑。.
但是，美国看病贵，最主要的原因是“猪生病，狗出钱”的第三方支付体系。
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二、第三方支付体系
1954年，联邦政府颁布了一个税法修正案，规定雇主替员工交的医保不算个人收入，无需缴税。
这样，为了避税，雇主有强烈的冲动少给雇员发工资，多给他交医保。
最需要医疗保障的，恰好也是买不起商业保险的，那失业的、退休的，得了病怎么办？
1965年，联邦政府出台了两项公共医疗保险项目：
一个是联邦医疗保险，也就是Medicare，专门补贴老年人、残障人士、退伍老兵和印第安原住民的医疗保险；
另一个叫公共医疗补助，也就是Medicaid，专门补贴穷人。
也就是美国人生病之后，支付费用的是第三方，这个第三方要么是雇主，要么是政府。
政府通过税收政策的调节的第三方支付体系，扭曲了市场价格，费用就控制不住了。
NNU公布的资料表明，过去近20年里，美国医院收费一直呈上涨趋势。兰德公司统计，过去10年，美国家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂贵的医疗花费。
雇员的医疗保险支出也给那些经营规模较小，经济效益较差的企业造成了不小的财务压力。
另一个后果就是服务质量的下降。
一方面是病人在医院并不在乎花多少钱，因为不是他掏钱；
而医院也不在乎病人满意不满意，因为来不来我这儿看病，病人并没有选择权，政府指定你来我这儿，你就得来我这儿。
福布斯在书里举了个例子，说一位卵巢癌晚期患者，被指定到离她家600多公里之外的医院，去别的医院看病保险公司就不给报销。
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于是，奥巴马来了。
奥巴马上台后，医疗保险这块已经是天怒人怨，费用高到天上去，2010年却还有4600万美国人没有医疗保险，其比例占美国人口的15%以上，其中80%为工薪家庭。
奥巴马押上了全部政治赌注的医保案的核心内容是：
美国公民只要收入超过一定额度，就必须买医疗保险，不买的话就罚款。
低收入人群则是政府给补贴，以实现人人有医疗保险的目标。
除了对民众买保险进行强制之外，奥巴马政府针对保险公司也出台了一系列强制规定。
比如，一个人都98了，还得了7种癌症，就剩半口气了。
这样的，保险公司也不许拒保。
更狠的是，奥巴马医保案还对保险公司的价格差上限也做了限制。
就是，对64岁以上客户群的收费价格不得超过21岁客户群的3倍。
本来，保险公司赚钱的逻辑，就是把不同风险的人分组，收取不同的保费。
现在老年人组应该收多少，年轻人组应该收多少，你政府都做了规定。
那结果必然是大家的保费都上调了！
所以，奥巴马的医保法案，实质并不是强制每个人买保险，而是强制了年轻人向老年人交税、健康人向病人交税。
保费上调，还侵犯了个人的选择权。
这两个理由，让很多保守派对奥巴马的医保案咬牙切齿、深恶痛绝。
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奥巴马医保法案一出，26个州政府立即起诉了联邦政府，说：
“你联邦政府能强制个人消费吗？你怎么不强制我们每周买两次西兰花呢？多吃蔬菜对身体好，医疗费用不就下降了吗？”
对于西兰花的反驳，奥巴马政府的律师在最高法院是这么辩解的：
“你不买保险，生了病医院还是要给你治，如果你付不起钱抬屁股走了，保险公司就损失了。
这样一来，其他人的保费就普遍提高了，相当于别人替你掏钱把病看了。
但是如果你去超市买西兰花呢，不付钱西兰花就拿不走。
也就是说，你买西兰花的钱，没法转嫁到别人头上。
所以医疗保险和西兰花不一样。
这个解释确实很优秀。”
但是 “我对你好，所以我就可以强迫你买东西”，这个对于自由至上主义一派来说确实太吓人了。
这个口子一开，后面就不可收拾了。
保守派的阿利托大法官就说，
"按政府的这个思路，那殡葬业不也一样吗？
比如张三，平常也不攒点钱，也没个亲戚朋友。
到时候两眼一闭两腿一蹬，总不能臭在大街上吧？
还得是别人出钱把他埋了。
那政府是不是也得趁张三活着的时候强迫他买个棺材险，不买就罚款？"
2012年，奥巴马医保案打到最高法院，四位自由派大法官和四位保守派大法官形成4:4的僵局，决定性的一票握在首席大法官罗伯茨手中。
但是在这个案子上，共和党出身的首席大法官罗伯茨叛变了，投了赞成票，法案通过。
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福布斯对奥巴马的医保案也是痛心疾首，他提出三条办法：
第一，医院和保险公司信息强制披露，让患者货比三家；
看病这东西，有很高的专业壁垒。
要不要开刀，吃什么药，这个就不是你说了算，而是医生说了算。
看病的前提，就是向医生让渡了身体的处置权。
所以，在所有职业中，医生的操守是最被强调的——医德。
在前现代社会的小诊所，医生要在一个熟人社会里混一辈子，他最宝贵的资源，是口碑。
在现代医疗体系里，单凭医生的职业操守，是不够的。
在美国，医院变得很大，里面分工也搞得很细。
美国的医患关系不再是简单的人与人之间的关系，而是患者与一个复杂机构之间的关系。
而一个复杂的机构，它没人性了，也就很难做到每一个环节都能把病人的利益放在首位了。
所以福布斯认为，医院也必须和金融机构、上市公司一样，要强制性向消费者全面披露信息。
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第二，取消各种行政管制，让医院和保险公司自由竞争；
具体来说就是三条：
首先，允许人们自由跨州购买保险；
其次，取消个人和雇主购买保险的税额减免，把“第三方支付体系”取消；
最后，就是废除奥巴马医保案。
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第三，大力普及健康保险账户，让病人在医院里花钱觉得肉疼。
福布斯设想的这个健康储蓄账户有点类似中国的公积金或医保账户，存进去的钱只能用来看病，没用掉的钱会留在账户里，滚存到下一年，利息还免税。
但这个健康储存账户和我们的公积金和医保账户的不同点在于：
首先，它不是强制的；
其次，它没有下限，只有上限。
按照美国现在的法律规定，如果你想开设一个健康储存账户，必须有免赔额不少于1300美元的个人保险，另外每年存进账户的最大额度不得超过3350美元。
福布斯认为，健康账户这个好东西应该让它更加普及。
首先，想开就开，不要再搞什么必须有1300美元免赔额保险的门槛。其次，也不要有3350美元的上限了，爱存多少存多少。
行为经济学的开山鼻祖理查德·塞勒写过一本书叫《助推》，意思是通过改变系统默认值的方式，来改变人的行为。
以前去看病，并不在乎花多少钱。现在钱从他的健康账户里支付。那他就会想，如果钱省下来，还可以滚到明年，这钱还有利息，还能理财，这样，他就会变得很计较。
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作为美国第一个真正意义上的全民医保法案。
奥巴马医改主要解决三个问题：
1.通过强制购买保险来覆盖剩余1/6的未参保群体；
2. 严禁保险公司拒绝和歧视参保人群从而保障公平性；
3. 加大中高产阶级税收从而提高联邦政府的医疗保障。
和我国去年年底开启的医保谈判引起的药品大幅降价情况类似，奥巴马原意也是希望通过政府的力量介入到医疗费用中去，从而影响医疗服务和药品价格（这也是利益集团反对全民医改的重要原因之一），
但这种控费需要时间来发酵，而中产阶级税负加重和保险公司支出增加，却是短期的问题。
更多的参保人意味着更高的赔付金额，保险公司只能将保费压力转嫁到平时的保险费用上，
以至于出现男性必须购买乳腺癌和宫颈癌保险项目的乱象。
而对于中产阶级来讲：一边是更高的税收，一边是不断提高的保险费用。
到最后出现戏剧性一幕：
很多健康人群宁愿交罚金也要拒绝参加医疗保险。
不过尽管如此，ObamaCare还是让很多平时没有医保的人拥有了医保。
根据数据显示，美国未参保人数从2010年的4650万，降低到了2018年的2790万。
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在美国人眼里，全民医保纵有无数好处，最终都离不开“强制“二字。
对于自由主义立国的美国来说，搞全民医保等于坏了老祖宗的规矩，杰斐逊的棺材板恐怕都要摁不住了。
ObamaCare如果用一句来总结就是：强制建立全民医疗保障体系。
这项法案从一开始就提倡“小政府”的共和党视为眼中钉。
但要想废除法案，需要两院通过以及总统批准，因此奥巴马时代共和党无能为力。
直到特朗普上台，他们才等来了最接近成功的一次机会。
特朗普对医保怎么改的看法，和福布斯是高度吻合的。
特朗普上台后，想尽办法想废掉了这个法案，但并没有完全成功。
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在任何国家，全民医保的体系建立都是件吃力不讨好的事，世界上没有完美的医疗体系。
广受赞誉的英国NHS系统，也饱受着效率极其低下、资源分配不合理等批评。
中国大陆自然也不例外，漫长的医改牵扯着诸多博弈，卫健委、人社部、发改委和财政部各有各的诉求，市场机制派和政府主导派又陷于长久的路线之争，
但无论有多少波折，全民医保依旧在争议声中覆盖了99%的中国人，这也是医改十七年来最为实打实的成绩。
但光有全民覆盖的医保还不够，绳子的另一头是“物美价廉”的公立医院。
没有后者，再充沛的医保资金也会捉襟见肘。
从某种程度上来说，中国老百姓目前的医疗满意度，一方面取决于财政资金调配和全民医保覆盖，另一方面取决于对公立医院的压强式“成本管理”。
二、定投
三、时间
1. 01:12-09:06 7h54min Sleep
2. 09:06-10:11 1h5min Chat, Phone-checking, Relieve
3. 10:11-10:27 16minWatch short videos
4. 10:27-10:33 5min Wash up
5. 10:33-10:42 9min Breakfast
6. 10:42-14:05 1h23min Journaled&Timed, Regular-investing
7. 14:05-14:25 20min lunch
8. 14:25-14:45 20min Post article
9. 14:45-14:47 2min Apply minoxidil tincture
10. 14:47-16:07 1h20min Lead generation
11. 16:07-16:22 15min Watch short videos, Eat Cherries
12. 16:22-17:17 55min Napped, Listen to audio"The Origins of the Second World War in Asia and the Pacific"(Akira Iriye)
13. 17:17-17:35 18min Relieve
14. 17:35-17:55 20min Nonemployer firms annual report declaration
15. 17:55-18:31 36minTimed
16. 18:31-18:48 17min Article posted on 10 platforms
17. 18:48-20:18 1h30min Supple,Movie 'A Guilty Conscience'
18. 20:18-20:30 12minWatch short videos
19. 20:30-22:16 1h46min Read 'The Road to Serfdom' topage 202, Traffic generation of used car selling
20. 22:16-22:44 28min Do the dishes
21. 22:44-22:59 15min Wash up
22. 22:59-00:31 1h32min Meditate, "Health Insurance Reform" , Listen to audio"The Origins of the Second World War in Asia and the Pacific"(Akira Iriye)
——彭壮20240120
